دورة تدريبية في العوامل البشرية وتحليل الأسباب الجذرية للحوادث البحرية
1نظرة عامة
خلف كل حادث بحري تقريبًا يقف فرد كان متعبًا، أو إجراء تم تجاوزه تحت الضغط، أو قرار اتُّخذ بمعلومات ناقصة، وخلف هذا الفرد غالبًا ما تقف مؤسسة هيأت هذه الظروف دون أن تدرك ذلك. والمحقق الذي يتوقف عند عبارة "أخطأ الضابط" يُغلق الملف دون أن يصل أبدًا إلى الثغرات التنظيمية التي ستنتج الحادث التالي. أما التحقيق البحري الحقيقي فيذهب إلى ما هو أبعد: يتعامل مع العامل البشري كنقطة انطلاق للتحليل وليس محطة مريحة للتوقف عندها، متتبعًا الأحداث من موقع الحادث والأدلة وصولًا إلى الفجوات النظامية التي سمحت بوقوع التصادم أو الجنوح أو الحريق أو الإصابة.
تقدم أكاديمية الزمالة العربية البريطانية دورة العوامل البشرية وتحليل الأسباب الجذرية للحوادث البحرية، والتي صُممت لتزويد المشاركين بفهم عملي ودقيق لإجراءات التحقيق المعتمدة في القطاع البحري، بدءًا من تلقي البلاغ الأول وحتى إعداد التقرير النهائي. ويكتسب المشاركون خلال البرنامج المهارات التحليلية اللازمة لتحديد العوامل المساهمة بدقة، وتجنب الأخطاء الشائعة أثناء التحقيق، وإنتاج نتائج تُحدث فرقًا حقيقيًا في أداء السلامة على مستوى السفينة والأسطول.
2الأهداف والفئة المستهدفة
بنهاية هذه الدورة التدريبية سيكون المشاركون قادرين على:
- تقييم تأثير الخطأ البشري والإرهاق وضعف الاتصال في وقوع الحوادث البحرية.
- تحديد العوامل التنظيمية والنظامية التي تؤدي إلى بيئة عمل غير آمنة.
- فهم أهداف التحقيق في الحوادث البحرية ونطاقه والإطار التنظيمي الذي يحكمه.
- المحافظة على مسرح الحادث وتأمين الأدلة وفق الإجراءات المهنية.
- إجراء مقابلات احترافية مع أفراد الطاقم والشهود للحصول على معلومات دقيقة.
- تطبيق أساليب تحليل الأسباب الجذرية للكشف عن العوامل التنظيمية والتشغيلية المؤثرة.
- إعداد تقارير تحقيق متكاملة تتسم بالدقة والموضوعية.
- تحويل نتائج التحقيق إلى توصيات وإجراءات عملية لتعزيز السلامة ومنع تكرار الحوادث.
الفئة المستهدفة
صُممت هذه الدورة التدريبية لتناسب:
- محققي الحوادث البحرية ومسؤولي التحقيق في الوقائع البحرية.
- مسؤولي سلطات دولة العلم وسلطات رقابة دولة الميناء.
- ربابنة السفن وكبار الضباط والمشرفين البحريين.
- الأشخاص المعينين من قبل الشركة (DPA) ومنسقي أنظمة إدارة السلامة.
- ممثلي أندية الحماية والتعويض (P&I) والمتخصصين في مطالبات التأمين البحري.
- مديري الصحة والسلامة والبيئة في شركات الشحن والنقل البحري.
- مسؤولي الجهات التنظيمية والإدارات البحرية.
3محتوى البرنامج
خلف كل حادث: العوامل البشرية والتنظيمية
- تأثير الأخطاء البشرية في وقوع الحوادث البحرية.
- أثر الإرهاق وضغط العمل وضعف الاتصال على السلامة التشغيلية.
- العوامل التنظيمية التي قد تؤدي إلى بيئة عمل غير آمنة.
- تحديد نقاط الضعف في أنظمة إدارة السلامة.
ما الذي يُعد حادثًا بحريًا ومن يتولى التحقيق
- أهداف التحقيق في الحوادث والوقائع البحرية.
- الأطر التنظيمية والتشريعات الدولية المنظمة للتحقيق، بما في ذلك متطلبات المنظمة البحرية الدولية (IMO).
- تصنيف الحوادث البحرية إلى حوادث جسيمة، وحوادث خطيرة، وحوادث أقل خطورة.
- الفرق بين التحقيقات الهادفة إلى تعزيز السلامة والتحقيقات المرتبطة بالمسؤولية القانونية.
الساعات الأولى: التخطيط للتحقيق وإدارة موقع الحادث
- إجراءات الإبلاغ الأولية والاستجابة للحوادث البحرية.
- تأمين موقع الحادث والمحافظة على الأدلة.
- توزيع الأدوار والمسؤوليات داخل فريق التحقيق.
- إدارة التحقيقات التي تشمل أكثر من ولاية قضائية.
جمع الأدلة وحفظها
- أساليب جمع الأدلة المادية والوثائق ذات الصلة.
- مراجعة بيانات مسجل بيانات الرحلة (VDR) والسجلات الإلكترونية للملاحة.
- توثيق الأضرار وموقع الحادث باستخدام الصور والوسائل المناسبة.
- الحفاظ على سلسلة حفظ الأدلة لضمان سلامتها القانونية.
مقابلة الطاقم والشهود
- الإعداد المسبق لإجراء مقابلات فعالة مع الشهود وأفراد الطاقم.
- أساليب الحصول على إفادات دقيقة وموثوقة.
- التعامل مع اختلاف الروايات وتضارب الشهادات.
- مراعاة الجوانب النفسية والإنسانية المرتبطة بالحوادث.
أساليب تحليل الأسباب الجذرية
- التمييز بين الأسباب المباشرة والأسباب الجذرية.
- تطبيق منهجيات تحليل الأسباب الجذرية.
- استخدام خرائط تسلسل الأسباب ومخططات السبب والأثر.
- تجنب التحيز والاستنتاجات المتسرعة أثناء عملية التحليل.
إعداد التقارير الموجهة لدولة العلم والمنظمة البحرية الدولية
- إعداد تقرير تحقيق واضح وموضوعي.
- عرض نتائج تحليل الأسباب الجذرية مدعومة بالأدلة.
- استيفاء متطلبات التقارير الموجهة إلى دولة العلم والمنظمة البحرية الدولية.
- تحقيق التوازن بين الشفافية والمحافظة على سرية المعلومات.
تحويل النتائج إلى تحسين للسلامة على مستوى الأسطول
- إعداد خطط الإجراءات التصحيحية والوقائية.
- دمج الدروس المستفادة ضمن أنظمة إدارة السلامة.
- نشر نتائج التحقيق للاستفادة منها والحد من تكرار الحوادث.
- ترسيخ ثقافة مؤسسية تدعم التحسين المستمر في مجال السلامة البحرية.